Хроническая анальная трещина

Хроническая анальная трещина

Хроническая анальная трещина — это длительно существующий (более 1,5-2 месяцев) линейный или эллиптический дефект (рана) слизистой оболочки анального канала. Заболевание занимает третье место по распространенности среди проктологических патологий, уступая лишь геморрою и парапроктиту, и чаще всего поражает людей молодого трудоспособного возраста.

В отличие от острой трещины, которая может зажить самостоятельно или при консервативном лечении, хроническая форма характеризуется наличием патологических изменений, препятствующих заживлению: утолщенных рубцовых краев, грануляций («сторожевой бугорок») в дистальной части и гипертрофированного анального сосочка в проксимальной.

Причины возникновения и факторы хронизации

Первичная анальная трещина возникает вследствие травмы слизистой. Основные причины:

• Травматизация плотными каловыми массами при хронических запорах — самая частая причина.
• Длительная диарея, раздражающая и травмирующая слизистую.
• Механические воздействия: анальный секс, использование клизм, медицинские манипуляции.
• Повышение внутрибрюшного давления: беременность, роды, подъем тяжестей.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и дисбиоз.

Почему трещина становится хронической?

Переход острой формы в хроническую происходит под действием трех ключевых факторов:

1. Стойкий спазм внутреннего анального сфинктера. Это основной патогенетический механизм. Спазм сдавливает сосуды, резко ухудшая кровоснабжение в зоне дефекта, что делает заживление невозможным. Исследования показывают, что спазм сфинктера присутствует у 100% пациентов с хронической анальной трещиной.
2. Регулярная травматизация плотным стулом на фоне запоров, которая постоянно возобновляет повреждение.
3. Отсутствие или неэффективность своевременного лечения острой трещины.

В результате в области трещины формируются рубцовая ткань на дне, «сторожевой бугорок» и увеличенный анальный сосочек. Эти образования сами по себе поддерживают воспаление и препятствуют регенерации.

Симптомы

Клиническая картина хронической анальной трещины достаточно характерна и отличается от острой формы.

• Боль. В отличие от острой боли, возникающей только во время дефекации, при хронической трещине боль более интенсивная, жгуче-режущая и может длиться от нескольких минут до нескольких часов после стула. Нередко боль начинается спустя 20-40 минут после опорожнения кишечника.
• Сфинктероспазм. Постоянное непроизвольное сокращение сфинктера вызывает чувство затруднения при дефекации и усиливает боль.
• Кровотечение. Обычно незначительное, в виде алой крови (часто в виде полоски на кале или на туалетной бумаге). У некоторых пациентов кровь может отсутствовать.
• Страх перед дефекацией. Из-за сильной боли пациенты начинают подсознательно откладывать посещение туалета, что приводит к уплотнению каловых масс, усугублению запоров и дополнительной травматизации. Формируется порочный круг.
• Зуд и мокнутие в перианальной области (встречаются реже).

Хроническая трещина часто сочетается с другими заболеваниями аноректальной области: хроническим геморроем, криптитом, папиллитом, проктитом.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерных жалоб и данных осмотра.

• Сбор анамнеза. Врач выясняет давность симптомов, их связь с дефекацией, наличие запоров, родов, операций.
• Наружный осмотр. Часто позволяет увидеть дистальную часть трещины и «сторожевой бугорок».
• Пальцевое ректальное исследование. Проводится с большой осторожностью, после обезболивания. Позволяет оценить тонус сфинктера (выраженный спазм), болезненность, определить локализацию и размеры дефекта, наличие рубцовых изменений.
• Аноскопия. Осмотр анального канала с помощью специального инструмента. Проводится после стихания острой боли для оценки состояния слизистой и исключения других заболеваний.
• Ректороманоскопия. Назначается для осмотра прямой и дистальной части сигмовидной кишки, чтобы исключить воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) и новообразования, которые могут проявляться схожими симптомами.
• Сфинктерометрия. Может использоваться для объективной оценки тонуса сфинктера.

Важно дифференцировать хроническую анальную трещину от трещин при болезни Крона, туберкулезе, сифилисе, ВИЧ-инфекции, а также от рака анального канала.

Лечение

Тактика лечения зависит от длительности заболевания, выраженности симптомов и наличия осложнений. Главные цели: разорвать порочный круг «боль — спазм — запор — травматизация», устранить спазм сфинктера и добиться заживления дефекта.

1. Консервативное лечение
   Может быть эффективно у части пациентов с хронической трещиной, особенно если спазм сфинктера не слишком выражен, а рубцовые изменения минимальны. Направлено на нормализацию стула и снятие спазма.

• Нормализация стула: диета с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, отруби), обильное питье (1,5-2 литра воды в день). При необходимости — мягкие слабительные средства (лактулоза).
• Теплые сидячие ванночки после дефекации для расслабления сфинктера.
• Медикаментозная терапия:
  • Мази с нитратами (0,2% нитроглицериновая мазь) или блокаторами кальциевых каналов (2% мазь с нифедипином). Эти препараты вызывают временное расслабление гладкой мускулатуры сфинктера, уменьшают спазм, улучшают кровоток и способствуют заживлению. Заживление наступает у 50-60% пациентов. Недостаток — частые побочные эффекты (головная боль).
  • Инъекции ботулинического токсина (Ботокса) в сфинктер. Ботулотоксин блокирует нервные окончания, вызывая стойкое расслабление сфинктера на 2-3 месяца. Этого времени достаточно для заживления трещины у 70-80% пациентов. Метод эффективен и лишен системных побочных эффектов нитратов.

2. Хирургическое лечение (боковая внутренняя сфинктеротомия)

Является «золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины и показана при:

• неэффективности консервативной терапии;
• длительно существующей трещине с выраженными рубцовыми изменениями, «сторожевым бугорком» и гипертрофированным сосочком.

Суть операции: под контролем зрения (через мини-доступ) рассекается часть волокон внутреннего анального сфинктера. Это навсегда устраняет спазм, восстанавливает кровоток в зоне дефекта и создает условия для заживления. Одновременно, при необходимости, иссекаются рубцовые края трещины, «сторожевой бугорок» и гипертрофированный сосочек.

Современная операция выполняется малоинвазивно, с минимальной травмой, и дает до 95% стойкого излечения. После операции требуется кратковременное пребывание в стационаре и период реабилитации с диетой и местным уходом.

Пройти обследование и получить квалифицированную помощь при хронической анальной трещине можно в клинике «Новая Мировая Хирургия». Наши опытные колопроктологи проведут полную диагностику и подберут оптимальный метод лечения — от современных медикаментозных схем до малотравматичной сфинктеросохраняющей операции — чтобы навсегда избавить вас от боли и вернуть комфорт.