Хронический парапроктит
В клинике «Новая Мировая Хирургия» лечение хронического парапроктита проводят опытные колопроктологи, используя современные, в том числе сфинктеросохраняющие, методики, что позволяет радикально устранить проблему с минимальным риском рецидивов и сохранением функции анального сфинктера.
Причины возникновения
В подавляющем большинстве случаев (около 95%) хронический парапроктит является следствием ранее перенесенного острого парапроктита, который не был вылечен радикально или вскрылся самостоятельно. После опорожнения гнойника стенки полости не слипаются, а формируется свищевой ход, выстланный грануляционной или рубцовой тканью, который поддерживает хроническое воспаление.
Реже встречаются свищи другой этиологии:
- Посттравматические — после травм промежности, прямой кишки или хирургических вмешательств.
- Как осложнение других заболеваний — при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, актиномикозе, сифилисе, дивертикулярной болезни, при распространении инфекции с соседних органов (предстательная железа, женские половые органы).
Предрасполагающие факторы:
- наличие анальных трещин, геморроя, криптита;
- хронические запоры или диарея, приводящие к травматизации анального канала;
- иммунодефицитные состояния;
- погрешности в диете, «ленивый кишечник».
Патогенез: Инфекция (чаще смешанная: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка) проникает из просвета кишки через анальную крипту в межсфинктерное пространство и параректальную клетчатку. Организм пытается отграничить воспаление, формируя фиброзную капсулу — так образуется свищевой ход. Он может быть полным (с внутренним и наружным отверстием) или неполным (с одним отверстием). Течение заболевания волнообразное: периоды ремиссии сменяются обострениями при закупорке свища.
Симптомы
Клиническая картина зависит от стадии процесса и наличия обострений. В период ремиссии симптомы могут быть стертыми.
Основные жалобы пациентов:
- Выделения из свищевого отверстия. Это самый характерный симптом. Выделения могут быть скудными или обильными, слизистыми, гнойными или сукровичными. Они появляются периодически или постоянно, заставляя пациента пользоваться гигиеническими прокладками.
- Зуд и мацерация кожи в перианальной области, вызванные постоянным раздражением выделениями.
- Боли в области прямой кишки и промежности. В ремиссию боли обычно незначительные или отсутствуют. Они усиливаются при задержке стула, физической нагрузке, длительном сидении.
- Дискомфорт и ухудшение качества жизни. Постоянное отделяемое, неприятный запах, необходимость тщательной гигиены создают психологический и физический дискомфорт.
Симптомы обострения:
- Усиление болей, нередко — пульсирующих.
- Повышение температуры тела, ознобы.
- Покраснение, отек и болезненность кожи в области наружного свищевого отверстия.
- Ухудшение общего самочувствия (слабость, головная боль).
Диагностика
Диагностика хронического парапроктита направлена не только на подтверждение диагноза, но и на точное определение анатомии свища: его расположения по отношению к сфинктеру, наличия ответвлений и гнойных затеков.
- Сбор анамнеза и жалоб. Выясняется наличие перенесенного острого парапроктита, характер выделений, частота обострений.
- Наружный осмотр. Позволяет увидеть наружное свищевое отверстие, оценить количество и характер отделяемого, состояние кожи вокруг.
- Пальцевое ректальное исследование. Важнейший метод. Врач пальпирует область анального канала, определяет расположение внутреннего отверстия (чаще в области одной из крипт), оценивает тонус сфинктера, наличие инфильтратов и рубцовых изменений.
- Зондирование свища. С помощью специального пуговчатого зонда уточняется направление, глубина и ветвление свищевого хода, его соотношение со сфинктером.
- Проба с красителем. В свищевой ход вводится краситель (например, метиленовый синий), который позволяет визуально определить внутреннее отверстие во время аноскопии.
- Аноскопия и ректороманоскопия. Эндоскопические методы для осмотра слизистой прямой кишки, выявления внутреннего отверстия и исключения сопутствующей патологии.
- Фистулография. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищевой ход. Помогает оценить его протяженность, направление, наличие полостей и затеков, особенно при сложных свищах.
- Эндоректальное УЗИ (ультрасонография). Высокоинформативный метод для оценки структуры сфинктера, выявления внутреннего отверстия и дополнительных ходов.
- Сфинктерометрия. Исследование функционального состояния анального сфинктера, необходимое для выбора правильной хирургической тактики и прогнозирования риска недержания.
- МРТ малого таза. Назначается в сложных диагностических случаях (рецидивные, экстрасфинктерные свищи, подозрение на злокачественное перерождение или специфический процесс).
Лечение
Хронический парапроктит — хирургическое заболевание. Консервативная терапия неэффективна и может лишь временно уменьшить симптомы. Единственным радикальным методом лечения является операция.
Цель хирургического вмешательства — иссечение свищевого хода, ликвидация внутреннего отверстия и санация гнойных затеков с максимально возможным сохранением целостности анального сфинктера.
Выбор метода операции зависит от типа свища (его расположения по отношению к сфинктеру), сложности и наличия осложнений.
Основные классификации свищей (по отношению к сфинктеру):
- Интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) — ход проходит внутри волокон сфинктера. Самые простые.
- Транссфинктерные — ход проходит через толщу сфинктера на разном уровне.
- Экстрасфинктерные — ход расположен высоко, огибает сфинктер снаружи. Самые сложные, часто имеют гнойные затеки и карманы.
Виды оперативных вмешательств:
- Операции при простых (интрасфинктерных и низких транссфинктерных) свищах:
- Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). Свищевой ход иссекается на всем протяжении вместе с участком крипты, где находится внутреннее отверстие. Рана заживает вторичным натяжением. Метод эффективен, но может выполняться без значительного повреждения сфинктера только при поверхностных свищах.
- Рассечение свища в просвет кишки. Свищевой ход рассекают по зонду, дно выскабливают. Применяется реже.
- Сфинктеросохраняющие операции (при сложных транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах):
- Иссечение свища с перемещением слизисто-мышечного лоскута. После иссечения свищевого хода внутреннее отверстие закрывается лоскутом здоровой слизистой оболочки и подслизистого слоя, взятого из вышележащего отдела прямой кишки. Эффективность метода — 44-87%.
- LIFT-метод (лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве). Современная малоинвазивная техника. Хирург выделяет и перевязывает свищевой ход в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами, после чего иссекает его со стороны наружного отверстия. Эффективность — 57-94%.
- Иссечение свища с проведением лигатуры. Через свищевой ход проводится толстая нить (лигатура). Она позволяет дренировать свищ, а затем, постепенно затягиваясь, медленно прорезает ткани сфинктера, вызывая его рубцевание и миграцию свищевого хода кнаружи. Метод позволяет сохранить функцию сфинктера, но требует длительного лечения (несколько недель).
- Пластическое закрытие внутреннего отверстия с использованием фибринового клея или коллагеновой пробки. Малоинвазивные методы, но их эффективность вариабельна.
Выбор конкретной операции — сложная задача, стоящая перед хирургом. В клинике «Новая Мировая Хирургия» наши колопроктологи индивидуально подбирают метод, обеспечивающий максимальную радикальность и сохранность анального сфинктера.
Противопоказания к плановой операции
Единственным абсолютным противопоказанием к радикальному хирургическому лечению являются тяжелые, жизнеугрожающие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность). Если состояние удается компенсировать, операция становится возможной.
Пройти комплексное обследование и получить высококвалифицированную помощь при хроническом парапроктите можно в клинике «Новая Мировая Хирургия». Наши опытные колопроктологи проведут точную диагностику и подберут оптимальный, в том числе сфинктеросохраняющий, метод операции, чтобы навсегда избавить вас от заболевания и вернуть к полноценной жизни.
