Налоговый вычет

    Год оказания услуг:

    Данные налогоплательщика

    ФИО:

    Дата рождения:

    ИНН (при наличии):

    Паспортные данные:

    E-Mail:

    Телефон:

    Данные пациента






    Пациент совпадает с налогоплательщиком

    Кем является пациент:

    ФИО:

    Дата рождения:

    Документ, уд. личность:

    Для корректного заполнения заявления рекомендуем прикрепить документы подтверждающие личность пациента и налогоплательщика:


    PDF, ZIP-архив, JPG (не более 5 мБ)







    Я ознакомлен (а) с политикой конфиденциальности и обработке персональных данных* и согласен (сна) с условиями, в том числе с передачей своих персональных данных Оператору.*

    * - обязательные поля.